Heilmittelverordnung – Das Prinzip

Die Heilmittelrichtlinien regeln die Versorgung der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung mit Heilmitteln im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Vor der Verordnung von Heilmitteln muss sich der Arzt unter Einbezug entsprechender Diagnostik vom Zustand des Patienten überzeugen und diesen dokumentieren. Dies gilt auch für Folgeverordnungen. Die Verordnung ist auf einem speziellen Verordnungsvordruck vorzunehmen.

 

Der Heilmittelkatalog

Wesentlicher Bestandteil der Heilmittelrichtlinien ist der Heilmittelkatalog. Er beschreibt, welche Heilmittel in welchen Mengen bei welchen Diagnosen (Diagnosengruppen) im Regelfall zu einer medizinisch angemessenen und wirtschaftlichen Versorgung führen.

Der Regelfall betrachtet dabei den bezüglich Erkrankung und Krankheitsverlauf typischen Patienten. Für den Regelfall gilt der Heilmittelkatalog als Leitfaden zur Verordnung.

 

Schritte zur Verordnung

Der Heilmittelkatalog ist in Diagnosengruppen untergliedert. Zu jeder Leitsymptomatik gibt der Katalog die anzustrebenden Therapieziele an.

 

Die Verordnungsmenge

Es wird davon ausgegangen, dass im Regelfall das Therapieziel spätestens mit der im Katalog angegebenen Gesamtverordnungsmenge erreicht werden kann. Dabei sind als Erstverordnung nur die im Heilmittelkatalog festgelegten Teilmengen verordnungsfähig, z.B. bis zu 6 oder bis zu 10 Einheiten.

 

Danach muss sich der Arzt erneut vom Gesundheitszustand des Patienten überzeugen. Falls erforderlich, kann eine Folgeverordnung vorgenommen werden, wobei auch deren Teilmenge je Diagnosengruppe im Heilmittelkatalog festgelegt ist. Je nach Gesamtverordnungsmenge sind weitere Folgeverordnungen möglich.

 

Nach einer Erstverordnung gilt jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung (desselben Regelfalls) als Folgeverordnung, auch wenn sich hierbei die Leitsymptomatik ändert und deshalb bei Folgeverordnungen andere Heilmittel zur Anwendung kommen.

 

Verordnungen außerhalb des Regelfalls

Therapieziele im individuellen Einzelfall können manchmal nur durch zusätzliche Verordnungen erreicht werden. Für solche Fälle gilt: Lässt sich das Therapieziel nicht erreichen mit der im Katalog vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge an Heilmitteln, sind weitere Verordnungen außerhalb des Regelfalls möglich.

 

Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls bedarf einer in den Richtlinien nicht weiter spezifizierten weiterführenden Diagnostik sowie einer besonderen Begründung (auf der Verordnung) mit prognostischer Einschätzung. Die Verordnungsmenge richtet sich dann nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls.

 

Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind (vom Patienten / Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person) vor der Fortsetzung der Therapie der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen. Krankenkassen können auf die Genehmigung im Einzelfall verzichten und hierdurch pauschal genehmigen.

 

Ab Vorlage der Verordnung durch den Versicherten bei der Krankenkasse kann die Therapie fortgesetzt werden. Nach Beginn der Behandlung übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung.